Le politiche per gli anziani non autosufficienti

Come sono le cambiate le politiche e gli interventi regionali per gli anziani non autosufficienti dal 2018 a oggi? L’articolo vuole rispondere a questo interrogativo, discutendo dapprima i diversi interventi autonomamente e proponendone poi una lettura trasversale. Il pezzo fa parte di uno Speciale sulla recente pubblicazione del volume “In cerca di un nuovo modello. Lo stato del welfare in Lombardia.

Il volume, pubblicato a ottobre 2023 e presentato il 29 gennaio 2024 alla Casa della Cultura di Milano, può essere acquistato sul sito di Maggioli Editore oppure scaricato gratuitamente dal sito di LombardiaSociale. In questo speciale raccogliamo una sintesi dei contenuti e delle tesi riportate nei sei capitoli tematici che compongono il volume: programmazione e governance, finanziamento e spesa, anziani, disabilità, famiglie e minori, povertà.

 

All’inizio dell’XIma legislatura, in linea con quelle precedenti la rete lombarda dei servizi agli anziani non autosufficienti si polarizzava su due versanti: 1) i servizi domiciliari, ADI e SAD, rispettivamente di natura sociosanitaria e sociale, fruiti da percentuali ridotte di anziani; 2) le RSA, residenze sanitarie assistenziali, con percentuali di anziani in carico più elevate. Tra l’uno e l’altro, alcune misure intermedie non ancora entrate pienamente a regime e tanti bisogni scoperti.

A febbraio 2020, in un quadro nel quale agli anziani non autosufficienti era riservata una bassa priorità politica, ha fatto irruzione la pandemia, che ha mietuto le maggiori vittime proprio tra anziani e soggetti fragili. Su di essi ha cominciato a convergere un’inconsueta attenzione: nel post Covid lo Stato ha dato il via all’emanazione di vari atti e normative, diversi dei quali interessano da vicino gli anziani, prima tra tutti la legge delega di riforma a favore dei non autosufficienti (L. 33/2023). L’esame dell’odierna situazione dei servizi per anziani in Lombardia non può dunque prescindere dalla legislazione statale licenziata dal 2021 in poi, dal PNRR alle leggi nazionali correlate, tra cui quelle relative ai Livelli essenziali delle prestazioni (LEPS), e dai conseguenti recepimenti e ripercussioni sui territori.

 

I servizi a domicilio

L’assistenza domiciliare integrata. Nell’XIma legislatura è continuata la crescita dei finanziamenti per la domiciliarità sociosanitaria, con una tendenza al rafforzamento registrata già dal 2016. A favorire tale crescita ha contribuito la forte convergenza, creatasi dopo la pandemia, in merito alla necessità di sviluppare i servizi domiciliari per far diventare la casa “il luogo privilegiato di cura”. Il PNRR infatti si pone l’obiettivo di raggiungere in ADI il 10% degli ultra 65enni entro il 2026: per la Lombardia è più del raddoppio degli anziani attualmente assistiti.
Tuttavia, né il PNRR né i crescenti investimenti regionali hanno previsto il rafforzamento dell’ADI anche dal punto di vista dell’intensità assistenziale e del livello qualitativo, con l’abbandono del vigente modello sanitario-prestazionale a favore di un’assistenza domiciliare davvero integrata.
Gli investimenti dell’XIma legislatura nell’ADI sono in gran parte stati motivati dall’intento di correggere gli squilibri territoriali più importanti, lasciando però immutato il modello organizzativo, nonostante i noti suoi limiti.

Il servizio di assistenza domiciliare sociale (SAD). Nonostante sia un caposaldo storico dei servizi lombardi, nel programma di legislatura il SAD viene nemmeno menzionato. Non sorprende quindi che neppure l’XIma legislatura, analogamente alle precedenti, sia intervenuta su quest’unità di offerta che, pur essendo di competenza e a finanziamento comunale, potrebbe beneficiare di attenzione regionale in termini di regia e coordinamento nell’ambito della rete dei servizi lombardi, se non altro nell’ottica di superare gli squilibri territoriali.
Il SAD continua dunque a rimandare l’immagine di un servizio guidato da un’ottica socioassistenziale, che sconta vecchi problemi più volte segnalati; 1) un’impostazione prestazionale basata su interventi circoscritti di breve durata; 2) la spiccata disomogeneità territoriale in termini di regolamenti, iter di accesso, prestazioni erogate, costi di partecipazione; 3) il frequente utilizzo del servizio come soluzione assistenziale/emergenziale, specie nei confronti di anziani soli e/o indigenti, in  mancanza di interventi più consoni.

Assistenti familiari.  Nel 2018 l’XIma legislatura ha stanziato le risorse e diffuso gli input operativi per partire con gli interventi previsti dalla LR 15/2015 sul lavoro di cura, che prevedeva di attuare sul territorio sportelli e registri degli assistenti familiari e di diffondere il Bonus Assistenti Familiari. Nel quinquennio tuttavia le misure a sostegno del lavoro di cura hanno dimostrato di fare molta fatica ad attecchire perché difficili da ottenere, poco attrattive e poco pubblicizzate.

Caregiver familiari. L’XIma Legislatura ha approvato a fine mandato una legge sul caregiver familiare che, per la prima volta, ne riconosce la figura nel contesto dei servizi territoriali. Sempre di fine mandato sono due DGR con le quali la Lombardia espone i criteri per l’utilizzo del Fondo Caregiver, un fondo nazionale che dal 2020 – in seguito alla pandemia – è stato ripartito tra le Regioni per permettere l’attivazione di interventi diretti di sollievo e di sostegno per i caregiver familiari.

Buoni e Voucher. Da anni Regione Lombardia supporta la permanenza a domicilio degli anziani anche attraverso contributi monetari di varia natura, tra i quali rientrano i buoni e i voucher del FNA rivolti alle persone con grave e gravissima disabilità che vivono presso il proprio domicilio. Anche nell’XIma legislatura, dunque, sono state erogate le misure B1 e B2, volte a sostenere la domiciliarità di soggetti non autosufficienti, anziani compresi, affetti da disabilità gravissime secondo o gravi limitazioni della capacità funzionale. Gli anziani in maggioranza hanno ricevuto la misura B2 (6767 beneficiari nel 2022).

 

I servizi residenziali

Le RSA. La residenzialità è il comparto che in Lombardia assorbe la gran parte delle risorse sociosanitarie regionali (58% nel 2021); le RSA sono l’unità di offerta con la maggior incidenza (34,6% della spesa sociosanitaria nel 2021). In corso di legislatura non si sono verificate differenze significative rispetto al passato neppure in relazione ad alcune note criticità del sistema lombardo: l’insufficiente volume di risorse stanziato dalla Regione attraverso il FSR, la questione della partecipazione ai costi e l’inappropriatezza dell’attuale modello organizzativo delle RSA, ormai datato.

RSA Aperta. Misura innovativa sperimentale introdotta nella precedente legislatura per offrire la possibilità di usufruire di servizi sanitari e sociosanitari a sostegno della domiciliarità dei soggetti fragili, è stata ridefinita dalla DGR 7769/2018 che ha demandato ai soggetti gestori, oltre all’erogazione delle prestazioni, la responsabilità dell’iter di ammissione e della valutazione multidimensionale (VMD); il tutto a partire da una dettagliata categorizzazione della platea di destinatari. Ciò ha portato a una riduzione dei soggetti presi in carico e a una maggior centralità degli interventi sociosanitari rispetto a quelli assistenziali. L’introduzione dell’incompatibilità tra la RSA aperta e l’ADI rappresenta una criticità di peso, che ha penalizzato i nuclei con bisogni complessi. L’incertezza del budget, definito a ogni cambio di annualità, ha reso inoltre problematico l’orizzonte gestionale dei gestori. Per contro, è innegabile che la RSA aperta abbia invogliato le strutture residenziali ad aprirsi al territorio portando il loro know-how negli interventi domiciliari.

Personale. Tra i problemi esplosi nel corso dell’XIma legislatura va ricordata la grave carenza di personale, comune a tutto il SSN ma che grava in particolare sulle RSA. Dopo anni di mancate assunzioni le strutture pubbliche -spinte dapprima dalle necessità legate alle cure del COVID e poi dalla riorganizzazione dei servizi territoriali –  per ingaggiare infermieri e OSS hanno riaperto vari concorsi, ai quali hanno partecipato con esito positivo molti operatori delle strutture residenziali. Le ragioni di questo travaso – che non riguarda la sola Lombardia – principalmente attengono alle significative differenze contrattuali, sia retributive che normative, esistenti tra i diversi comparti. Per cercare di contrastarla si sarebbero potuti prevedere piani di assunzioni regionali e aumenti tariffari finalizzati a una miglior remunerazione del lavoro, ma la Lombardia (contrariamente ad altre Regioni) non ha intrapreso queste strade.

 

Punti di forza e di debolezza

L’analisi dei punti di forza e di debolezza mira a evidenziare delle costanti e dei nodi trasversali al sistema di interventi per gli anziani non autosufficienti.  Ne evidenziamo in particolare tre.

Immobilismo e frammentazione delle politiche regionali dopo il Covid. Dopo che il Covid ha fatto irruzione nelle vite di tutti, accanendosi in particolare sugli anziani, i Servizi (sia domiciliari che residenziali) sono stati costretti a mettere in atto rapidi cambiamenti e rimodulazioni varie per fronteggiare la situazione. Ciò si è verificato sostanzialmente per iniziativa dei Comuni e dei gestori delle RSA (anche se, in seguito, le strutture sono state soggette a tutta una serie di modifiche e restrizioni imposte dalle norme regionali). La pandemia, infatti, oltre a essere uno stress test per il sistema ha portato con sé un forte potenziale di apprendimento, rivelandosi un’inaspettata occasione per imparare. Si era quindi diffusa l’aspettativa che, superata la fase pandemica, anche i decisori regionali cogliessero l’opportunità (non ultimo grazie alle possibilità connesse alle normative nazionali post Covid) di mettere mano ad alcuni aspetti critici nella rete di offerta e nei modelli di presa in carico per gli anziani, acuiti dall’emergenza ma riscontrabili da anni.  Invece nelle politiche regionali della XIma legislatura dal 2021 in avanti non si ravvisano né significativi cambiamenti di direzione né azioni o previsioni in grado di andare a fondo dei problemi preesistenti: tolti alcuni aggiustamenti e adempimenti conseguenti alla legislazione nazionale, sembra prevalere un immobilismo di fondo, che tende a lasciare immutato il sistema.

Programmazione. Negli ultimi decenni la Lombardia, nella logica del quasi mercato amministrato, ha declinato la programmazione in un’ottica di negoziazione con i soggetti erogatori pubblici e privati. La delibera annuale fondamentale, denominata “Delibera delle Regole” fino al 2021 e approvata alla fine di ogni anno, regolava il sistema sociosanitario regionale definendo le quote di budget delle diverse aree d’intervento, le tariffe e le condizioni contrattuali sottostanti ai rapporti con gli enti gestori. L’impostazione annuale, breve e principalmente contrattuale, non permette però di programmare attività, servizi e investimenti, anche perché miope sulle linee di sviluppo del sistema. Lo stesso Piano sociosanitario lombardo, approvato a novembre 2010, non ha avuto nessun aggiornamento.
Con la LR 22/2021 la Regione ha sostituito la Delibera delle Regole con la delibera di approvazione degli Indirizzi di Programmazione, benché in realtà le delibere annuali del 2022 e del 2023 abbiano mantenuto una sostanziale funzione regolatoria.
Sarebbe necessario invece che la Regione riprendesse pienamente il suo ruolo programmatorio adottando una prospettiva temporale adeguata, e che a partire dall’analisi dei bisogni programmasse l’organizzazione dei servizi e le relative risorse. La svolta sarebbe importante sia per gli anziani che per i soggetti erogatori pubblici e privati.

Sostenibilità economica. Il tema è centrale da diversi punti di vista, sia per i gestori dei servizi che per le famiglie. Ad esempio, le RSA al di sotto di certe dimensioni oggi risultano economicamente poco sostenibili; tuttavia le strutture più vicine al territorio, spesso piccole, sovente sono portatrici di valori di prossimità espressi dalle comunità locali a favore dei propri anziani, come si è visto in pandemia. Ancor più emblematico è poi il già citato tema della compartecipazione delle famiglie alle rette delle RSA, nodo che sembra non trovare soluzione.  La ricerca della sostenibilità deve valere per tutti i soggetti implicati: famiglie, soggetti gestori e Regione.  E’ dunque indispensabile trovare strade diverse da quelle percorse finora.

Modello di cura. Il modello di cura che caratterizza l’area della non autosufficienza, sia nella residenzialità che negli interventi domiciliari, è di tipo biomedico. Concentrato sulle prestazioni tecnico specialistiche, interviene sulle patologie dell’anziano: ogni problema di salute trova la soluzione coordinata nel Progetto assistenziale, frutto prevalente del pensiero dei professionisti. L’attenzione è diretta al processo di cura, guidato perlopiù da criteri di efficienza che lasciano sottotraccia la valutazione degli esiti degli interventi. Tuttavia, pur non negando i meriti di questo modello, sempre più risulta evidente la sua parzialità perché la vecchiaia non è (soprattutto e soltanto) una condizione di malattia, bensì un tempo da percorrere nonostante i deficit che possono contraddistinguerlo. Lo sforzo assistenziale, quindi, deve aiutare l’anziano a dar senso alla condizione che vive, garantendo il più possibile la sua identità personale e la sua dignità.

Personale. Oltre a quanto già osservato sull’argomento, vale la pena rimarcare che, tra le altre cose, la scarsità di professionalità sanitarie e assistenziali, essenziale per garantire la presa in carico dei fragili, rischia anche di mettere in discussione la concreta operatività delle nuove strutture territoriali previste dal DM 77/22 e dalla DGR 6867/22.

 

Agenda per il futuro

Ricollegandoci all’analisi dell’esistente e dei suoi punti di forza e di debolezza, indichiamo ora tre sfide che il settore della longterm care lombarda dovrà affrontare per favorire un miglioramento complessivo del sistema di risposte agli anziani non autosufficienti e alle loro famiglie.

La programmazione delle politiche regionali della longterm care. La prima sfida è quella di riprendere una programmazione regionale che superi la pura negoziazione dei budget, prevedendo un orizzonte temporale almeno triennale, che integri tutte le politiche regionali per gli anziani. È maturo il tempo di ragionare su un continuum di interventi domiciliari, semiresidenziali e residenziali che accompagnino il ciclo di vita degli anziani non autosufficienti abbandonando l’attuale rigido modello, focalizzato su ADI e RSA.
La programmazione deve puntare a rilevare i bisogni, inclusi quelli che oggi non trovano risposta, e a potenziare e mettere a regime gli interventi, coinvolgendo anche i soggetti operanti nella rete sociosanitaria lombarda nella co-programmazione e co- progettazione delle risposte.

La revisione del modello di cura e di presa in carico degli anziani non autosufficienti. La seconda sfida è quella di ragionare su un nuovo modello di cura, basato sulla centralità dell’anziano e delle sue relazioni. Occorre recuperare la visione relazionale della cura interrogandosi sul benessere di vita desiderato dagli anziani non autosufficienti, consapevoli del loro timore (molto diffuso anche se raramente esplicitato a parole) di perdere la propria identità personale e di essere espropriati della libertà di autogovernarsi.
Il nuovo modello di cura deve integrare l’attuale visione bio-medica nell’ambito di quest’orientamento, soprattutto nell’assistenza agli anziani con demenze.

La sostenibilità del sistema. L’ultima ma non meno importante sfida è quella di giungere a una sostenibilità del sistema che tenga insieme gli interessi di tutti gli stakeholder coinvolti (famiglie, Regioni, enti gestori) per affrontare complessivamente il nodo delle rette residenziali e la relativa compartecipazione delle famiglie. Per intervenire a fondo è imprescindibile adottare una visione d’insieme che coinvolga tutte le parti in causa.
Altre sfide della sostenibilità si intrecciano fortemente con le politiche centrali, ad esempio quelle riguardanti le professioni sociosanitarie. In questi casi è indispensabile che la Regione colga e prepari adeguatamente le prospettive che derivano dal quadro nazionale, facendo attivamente la sua parte.

 

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